李強強

從3月26日起，《四川省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》正式生效，對定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員從當日起發生的違規違約行為進行“駕照式記分”管理。根據記分情況暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和醫保費用結算等工作。這是記者3月23日從省醫保局瞭解到的。

“通過建立醫保支付資格管理制度，對違規責任人進行記分管理，將監管觸角由定點醫藥機構延伸至具體責任人。對違規責任人給予相應處理，突出了醫保基金監管的精準性，能有效遏制醫保基金濫用現象，同時也維護了遵規守法的相關人員的權益。”省醫保局相關負責人介紹，在醫保協定管理的框架下，從醫保支付這一關鍵環節入手，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”，旨在警示、教育、懲戒相關人員。記分不屬於行政處罰。

四川醫保支付“駕照式”記分管理的物件是誰？什麼情形下會被記分、如何記分？被記分會產生哪些影響……帶著相關問題，川觀新聞記者採訪了省醫保局相關負責人。

哪些人將被進行醫保支付記分管理？

一問：醫保支付資格管理物件是哪些人？

答：醫保支付資格管理物件為定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，包括兩類：一是定點醫療機構為參保人(含異地就醫參保人)提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店主要負責人(即藥品經營許可證上的主要負責人)。

二問：記分的時限是多久？

答：記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員的記分跨機構、跨區域累加，記分資訊跨機構、跨區域聯動，全國通用。

三問：公眾如何知道相關人員有沒有醫保支付資格？

答：定點醫藥機構對相關人員進行有效標識，在一定範圍內公開。公眾通過定點醫藥機構瞭解醫藥服務人員的醫保支付資格狀態。

哪些情形將被記分？具體如何記分？

四問：哪些情形會被記分？分別記多少分？

答：根據違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的違法違規行為的相關責任人員進行記分，具體有以下負面情形：

定點醫藥機構違反服務協定受到醫療保障經辦機構以下協議處理：“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，負有責任的相關人員根據責任程度記1—3分；

執行藥品耗材集中帶量採購政策中，公立醫療機構無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品被醫保部門通報的，負有責任的相關人員根據責任程度記1—3分；

定點醫藥機構或部門(科室)受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，負有責任的相關人員根據責任程度記4—6分；

為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的人員冒名提供醫保費用結算的相關人員根據負有的責任程度記7—9分；

定點醫藥機構或部門(科室)被中止醫保協定、中止涉及醫療保障基金使用的醫療服務，負有責任的相關人員根據責任程度記7—9分；

定點醫藥機構或部門(科室)受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，負有責任的相關人員根據責任程度記10—12分；

定點醫藥機構被解除服務協定，負有責任的相關人員根據責任程度記10—12分；

被行業主管部門註銷註冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的人員記12分；

其他根據國家和省相關規定應記分的情形。

五問：哪些情形會被一次性記12分？

答：有以下情形的主要責任人員，將會被一次性記12分，包括定點醫藥機構或部門(科室)受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出的行政處罰；定點醫藥機構被解除服務協定；被行業主管部門註銷註冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書。

被記分后將產生哪些後果？

六問：記分的結果及處理措施有哪些？

答：相關責任人員在一個自然年度內記分達到5分，定點醫藥機構對其進行談話、提醒，並組織其開展醫保政策法規和業務知識學習培訓；記分達到9分，暫停醫保支付資格2個月；記分達到10分，暫停醫保支付資格4個月；記分達到11分，暫停醫保支付資格6個月；記分達到12分，終止醫保支付資格。

被暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師註冊管理辦法》等相關規定開展執業活動，但其暫停或終止期內提供醫藥服務的費用，醫保不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。

七問：被記分後有修復機會嗎？

答：有。相關人員主動改正違規行為消除不良影響、主動參與本機構醫保管理工作的，符合修復申請條件的可向作出記分結果的醫療保障經辦機構申請修復，由醫療保障經辦機構按照有關程序規定辦理。(川觀新聞記者 劉春華)