保額50萬，身故只賠1.38萬！“拒賠風波”中誰在抬高理賠門檻？

更新于：2025-03-26 04:21:30

一樁少兒重疾險拒賠事件近期引發了廣泛的關注和討論：母親為孩子投保50萬元保額的重疾險后，孩子因暴發性心肌炎不幸身故，保險公司卻以“不符合嚴重心肌炎”條款為由拒絕理賠，最初只退還1.38萬元保費。經過律師介入，最終保險公司同意賠付，並承諾同類案件也將按相同方式賠付。

事件雖然是個例，卻也暴露了保險行業在疾病定義、理賠標準等方面的矛盾，保險公司要考慮風險識別、賠付壓力甚至不良因素，而客戶尋求的是健康風險保障，如何從風險分擔、公平與人文關懷等角度出發找到平衡？

這一事件起因是上海媽媽張女士在女兒滿月後購買了一款重疾險，保額為50萬，年保費4632元。到今年2月，3歲的湯圓因流感誘發暴發性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士向保險公司申請理賠，但保險公司方面表示，因不符合嚴重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。

根據條款中嚴重心肌炎的定義，需滿足三項條件：

心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數低於30%；

持續不間斷180天以上；

以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

孩子不滿足以上要求。此外，對於身故案例，賠償標準是“未滿18歲身故，賠付已交保費或現金價值較大者”，所以張女士只能獲得退還3年保費1.38萬，而不是理賠50萬元。

負責此案的上海恆複律師事務所律師黃丹認為，在這個案件中，暴發性心肌炎直接就重疾拒賠是不太合理的。嚴重心肌炎這幾個字，其實並不是一個獨立的疾病的名稱，嚴重只是一個形容詞。所以按照條款裡面的理解，它到底嚴不嚴重？按照我們普通人來說，人都已經不在了，你怎麼能說它不嚴重？另外就是條款裡面所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發性心肌炎經過治療后緩解的情況；但這個案件顯然不是一個更加輕的後果，而是一個更嚴重的後果。所以從律師的角度，這個案件是更應該賠付才對。

法律專家表示，該保險合同條款要求“嚴重心肌炎需持續180天”，但該病致死率極高，患者多在數小時內死亡。

廣東知險律師事務所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會關注最大的一個原因是，醫學標準和保險合同的標準不一樣。這裡面問題就是生病、治療、病程不是我決定得了的，我不可能按照你合同約定的那種方式去生病。

有業內人士直言，嚴苛條款實質是精算模型下的風險規避。以少兒險為例，身故僅退保費的設計，將公司成本壓縮至極限。而在劉瑞看來，疾病本身與保險之間實際存在三重標準，對於保險公司而言，標準同樣成立：

第一層標準是一個疾病到底能否達到醫學上的重疾，這層標準是醫院來定的；

第二層標準是保險公司定的，達到了哪種程度，合同才會賠付；

第三層標準是司法標準。醫學標準、合同標準最終都要通過司法標準的檢驗，要通過法律的方式看合同的約定到底是否合理，是否合法。

據悉，目前張女士的案件保險公司已按重疾賠付50萬，並承諾對於之後類似案件也會按相同方式進行理賠。對於這樣的結果有人表示支援，也有人提出異議。

本案律師黃丹告訴記者，“我理解很多保險從業者對這件事情會持一個反對的態度，他們覺得我們挑戰了保險合同的條款，他們認為保險條款本來就是對的，我們不應該不按照條款去辦事。但是我認為並不是所有的保險條款都是合理的，法律和保險條款其實並不是割裂，如果這個條款它是滯後的、不合理的，那麼法律其實應該去予以約束、予以調整。”

對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍表示，破局之路可從“免責式創新”到“共益型生態”，包括從動態化條款更新機制開始：

“化解重疾險理賠難題，第一個是重疾險標準的問題，中國保險行業協會和中國醫師協會在2007年和2020年制定過《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，這個規範的修訂可以加大頻率，比如三年做一次修訂，把一些新的疾病放進去，這樣可能會減少糾紛。第二個方面，保險公司在理賠的時候要做到合規經營，溫暖理賠，跟客戶要有一個明確的交代。”

王國軍還表示，我們應該知道保險合同的除外責任、保險責任各是什麼，在買保險的時候、在索賠的時候這個應該非常清晰；如果權益被侵害，我們應該知道通過哪些管道，比如說仲裁、訴訟、投訴等等來維護權益。