一直以來，肝癌都是懸在中年人頭頂的達摩克利斯之劍。2023年，這把“劍”落在了49歲的陸明（化名）身上。3個月內，他的體重銳減40斤，直到確診肝癌晚期，才知道體重驟降是肝臟上拳頭大小的腫瘤作祟。
在陸明確診的前一年（2022年），中國的肝癌新發病例約為37萬例，死亡病例約為32萬例。大部分患者一邊要面對“確診即中晚期”的殘酷現實，一邊又被多樣的治療方式弄得眼花繚亂：手術切除、介入治療、肝臟移植、消融治療、放射治療、靶向治療、免疫治療⋯⋯
今年4月，清華大學附屬北京清華長庚醫院放射治療科執行主任黎功對《每日經濟新聞》記者感歎，肝癌可能是治療方式最多的癌症，但這不是因為它好治，反而是因為它太難治了。“好的放療醫生知道怎麼去做放療，更好的放療醫生知道怎麼把放療做得更好，而最好的放療醫生知道什麼時候不做放療，這是對付肝癌的最高境界。”
長久以來，肝癌就像一片難以驅散的陰霾，籠罩著中國及東南亞地區。去年8月，一篇發表在《自然》子刊上的論文顯示，全球71%的肝癌新發病例發生在亞太地區，42%發生在中國，這些病例發生的主要背景因素，是慢性病毒性肝炎。
這與黎功的臨床觀察相吻合。過去三十多年，“全民免疫+母嬰阻斷”的預防策略已經將中國的乙肝患者數量從1.2億人拉低到7000萬人。但目前，約90%的肝癌患者發病與乙肝有關，由乙肝引發的肝纖維化、肝硬化，再發展到肝癌的“三部曲”，依舊是許多患者的噩夢。
而且，80%的患者在確診時已是中晚期，無法進行手術，這使中國的肝癌病死率一直處於高位，也催生出豐富的肝癌治療方式。實際上，肺癌等大多數惡性腫瘤的治療手段主要包括手術、放療、化療、靶向免疫治療四種，但肝癌的治療方法超過十種。
不少患者會自己找辦法來延長生命。陸明確診肝癌時，當地市級醫院的醫生判斷他只有3到6個月的存留期，建議進行介入治療。但他和他的愛人不甘心，在互聯網搜索數日後前往北京，在黎功那裡得到了兩種局部治療方案，分別是常規介入治療和釔-90選擇性內放射治療。
肝臟的血液供應主要來自門靜脈和肝動脈，肝癌腫瘤的血液供應主要來自肝動脈，而正常肝組織的血液供應主要來自門靜脈。具體來看，常規介入治療是通過肝動脈將化療藥物和栓塞劑混合送入腫瘤供血動脈，堵塞腫瘤的供血動脈，使肝臟腫瘤缺血壞死；釔-90治療是通過微創介入技術將釔-90樹脂微球選擇性地注射入腫瘤的供血動脈，近距離給予腫瘤細胞高能量輻射，最大程度殺滅腫瘤，同時保護正常的肝臟組織。
黎功表示，為了確保釕-90微球能夠精準到達腫瘤部位，且放射劑量適當，患者需要提前進行模擬手術，通過評估確定安全性和有效性，才能接受釕-90治療；治療結束後的幾個月里，肝臟腫瘤會慢慢萎縮，根據臨床觀察，3個月後的效果更為顯著。
“療效和安全性是我們最關心的。”陸明的愛人告訴記者，目前陸明的存留期已經遠超最初預期，他目前仍在保持複診，堅定選擇高品質的帶瘤生活。
手術、放療和化療常被稱為腫瘤治療的“三板斧”。但黎功表示，放療在肝癌治療中處於邊緣地位，關於肝癌的放療研究相對較少，不過，最近10年，一些來自中國的放療研究正逐漸嶄露頭角。
例如，2006年，來自中山大學肝癌研究所的陳敏山教授團隊發表了國際上首個射頻消融對比手術切除治療小肝癌的隨機對照試驗（RCT）研究，相關研究結果表明，對於直徑≤2釐米的小肝癌，射頻消融的療效與手術切除相當，甚至在某些方面優於手術切除，可作為小肝癌的首選治療手段。
2014年至2021年期間，陳敏山教授團隊還開展了關於射頻消融與立體定向放療（SBRT）治療直徑≤5釐米的單發肝細胞癌的研究。結果顯示，對於直徑＜3釐米的腫瘤，SBRT的無復發生存率（RFS）與手術切除相當；對於靠近肝內血管的腫瘤，SBRT的療效優於射頻消融。此外，SBRT在治療復發性腫瘤和肝功能較差的患者中也顯示出優勢。
“未來，這些證據很可能會改寫指南。”黎功認為，在放療技術的演進過程中，由圖像引導技術堪稱一大飛躍。過去，放療就像拿著機關槍掃射，在殺死癌細胞的同時，也會對周圍正常組織造成較大傷害。如今，借助先進的影像技術，放療能夠像精準狙擊一樣，清晰地鎖定腫瘤位置，大大減少了對正常組織的損傷，副作用也隨之降低。
而以釕-90為代表的選擇性內放射治療，更是放療領域的一顆新星。它將同位素釔-90直接注入腫瘤內部，從里向外照射，就像一場精準的“定向核爆破”，在給予腫瘤高劑量照射的同時，最大限度地保護周圍正常組織。
黎功告訴記者，作為北京市首家獲批資質的單位，截至目前，北京清華長庚醫院開展的釔-90治療原發性肝癌和轉移性肝癌的患者數量已經超過300例，總體效果令人滿意。“針對高復發風險的可切除人群，可應用新輔助治療降低復發風險；中晚期患者可以用釔-90進行縮瘤降期、增大餘肝，爭取根治性手術治癒、移植肝臟的機會；對於不願意外科切除或消融的患者，也能進行放射性肝段消融，達到等同根治性手術的效果。”
據記者瞭解，目前國內已經有50多個城市和地區把釔-90治療技術納入了“惠民保”的報銷範圍。
在肝癌治療的舞臺上，免疫治療手段也在不斷崛起。2018年，兩位醫學家因免疫治療的相關研究獲得諾貝爾獎，免疫治療由此走進大眾視野，成為繼手術、放療、化療之後的第四種腫瘤治療模式。
黎功表示，在晚期肝癌治療中，靶向免疫治療已成為標準一線治療，但單一的免疫治療療效有限，聯合治療正在成為研究熱點。例如，在他密切關注的“喜馬拉雅研究”（HIMALAYA研究）——一項關於肝細胞癌（HCC）治療的國際多中心、隨機、開放性、III期臨床試驗中，無法進行手術的晚期肝癌患者，在使用雙免疫聯合治療方案（曲美木單抗聯合度伐利尤單抗）後，有五分之一的患者存活了超過五年。
“假如這五分之一的患者當時能做手術，做完手術的存留期是否會超過五年？我覺得這很難講。”黎功認為，好的放療醫生知道怎麼去做放療，更好的放療醫生知道怎麼把放療做得更好，而最好的放療醫生知道什麼時候不做放療，這是對付肝癌的最高境界，即“葯到病除，而不是手術到病除”。
未來，肝癌治療將走向何方？黎功認為可能是精準和個人化，到那時，醫生不會“一刀切”地建議採用靶向免疫治療，而是通過穿刺獲取肝癌組織樣本，根據每個患者的肝癌類型和特點，為其量身定製最適合的治療方案，這樣不僅能提高治療效果，還能減少不必要的治療痛苦。
根據《健康中國行動—癌症防治行動實施方案（2023—2030年）》，到2030年，國內總體癌症5年生存率達到46.6%。對於這一主要目標，黎功很有信心，“現在很多藥物已經在進行臨床研究了，隨著更多藥物進入臨床試驗，肝癌患者的存留期肯定會進一步延長。對於無法進行手術的晚期肝癌患者，我認為未來3至5年，5年生存率有望達到20%到30%，期待更多試驗數據的公佈”。
每日經濟新聞